患有高血壓、糖尿病等慢性病的市民，在家中進行血壓、血糖值的監測，產生的數據同步記錄和傳送到患者手機、與之簽約的家庭醫生手機，同時還記錄到健康管理大數據平臺的居民個人健康檔案。家庭醫生團隊會根據信息，對患者提供有針對性的治療方案，讓市民享受醫療服務的“私人訂制”。這就是目前宜昌市正在著力打造的“智慧醫療”惠民平臺。而宜昌市健康管理大數據平臺也是市政府2015年智慧醫療十件實事之一，它成為統籌謀劃和推進全市健康服務管理工作的重要支撐。

　　慢性病患者的管理是主要突破口

　　宜昌市健康管理大數據平臺建立廣義“居民電子健康檔案”，整合診療服務、公共衛生服務、健康監測、健康體檢等信息，為市民建立從出生到終老的全程、動態、連續的電子健康檔案。

　　慢性病因為其病程長，致病因素復雜，單純地依靠綜合性醫療機構的一次看病就診，根本不足以解決患者的問題。

　　在大數據平臺上，綜合性醫療機構、基層醫療機構、疾病預防控制機構三家聯動，使得慢性病患者從發現、追蹤、建檔、管理，環環相扣，信息互通。一名普通的高血壓患者，一旦到綜合性醫療機構就診，被專科醫生診斷為高血壓，他的信息會被自動分揀到對應的社區衛生服務中心。家庭醫生團隊會根據信息，主動追蹤聯系患者，在尊重其意愿的前提下，與之進行家庭醫生簽約，為其建立高血壓的專病檔案，并提供隨訪、體檢、健康管理、健康教育等一系列服務。

　　家庭醫生在日常隨訪中，發現患者的病情變化，會通過信息平臺，向綜合性醫療機構發出轉診信息，改變了以往“2小時掛號，3分鐘就診，回家就沒有人管”的歷史，智能化隨訪管理將顯著提高患者依從性，提升疾病的管理率、控制率。

　　用智能化的方式武裝家庭醫生

　　根據中國疾病預防控制中心2013年在全國開展的慢性病及其危險因素監測報告結果顯示，我國高血壓的患病率達到了27.8%、糖尿病為10.4%。在這樣的背景下，結合我市實際情況，宜昌市用智能化的方式武裝家庭醫生。

　　首先是為宜昌市的160個家庭醫生團隊配備了“家庭醫生智能隨訪包”，包里有平板電腦、電子血壓計、血糖儀、血氧儀、尿液分析儀、耳溫槍等，家庭醫生上門對居民進行體征檢測，收集到數據會實時同步到居民的健康檔案里面，為后期臨床醫生的診斷、治療，提供歷史數據依據，避免了一次就診、一次測量所帶來的偏差。

　　另外一個惠民的舉措是選擇西陵、白沙、楊岔路社區衛生服務中心為試點，為患者配備智能血壓計或者血糖儀。患者在家中進行血壓、血糖值的監測，產生的數據同步記錄和傳送到患者手機、與之簽約的家庭醫生手機，同時還記錄到健康管理大數據平臺的居民個人健康檔案。

　　讓市民享受到“四師共管”的服務模式

　　全科醫師通過互聯網在手機端監控簽約綁定患者自動上傳的血壓、血糖值，監督患者對專科醫生制定的診療方案的執行情況，并將病情控制不良的患者及時反饋至專科醫生做進一步治療。

　　健康管理師負責患者的日常隨訪與健康教育，強化個體化健康教育，負責安排患者雙向轉診相關事宜。營養師對患者開展個性化的膳食指導。運動指導師主要根據患者不同的身體狀況，為患者制定個性化的運動方案并指導其完成。心理咨詢師主要對患者在就診，日常管理中遇到的心理問題進行咨詢和開解。“四師共管”的服務模式，完全實現了醫生和患者的無縫對接。

　　高血壓、糖尿病的分級診療，雙向轉診以信息化為紐帶得以實現。“智慧醫療”惠民平臺充分發揮社區醫療機構在慢性病防治、健康管理中的作用，探索專科、全科“兩醫定診”，健康管理師、心理咨詢師、運動指導師和營養師“四師共管”的服務模式。